Μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της γαστρεκτομής Sleeve (γαστρικό μανίκι) στη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας

Σαν νεα βαριατρική τεχνική η γαστρεκτομή sleeve οδηγείται πλέον σε φάση ωρίμανσης. Χάρη στα προφανή της πλεονεκτήματα, κερδίζει συνεχώς έδαφος στην προτίμηση των χειρουργών τα τελευταια χρόνια. Μια αναζήτηση στη σχετική αρθρογραφία (medline) είναι ενδεικτική. Οι δημοσιεύσεις που αφορούν αυτή την επέμβαση έχουν τριπλασιαστεί στην τριετία 2005 – 2007.

Η γαστρεκτομή sleeve δεν είναι μια απλή επέμβαση γαστρικού περιορισμού με την έννοια που μέχρι τώρα γνωρίζαμε. Η επέμβαση ελαττώνει την πείνα ασκώντας επίδραση στο νευροορμονικό κύκλωμα πείνας – κορεσμού μέσω της αναστολής σ την έκκριση της Γκρελίνης και της επιτάχυνσης της γαστρικής κένωσης. Στη θεραπεία των παθήσεων που συνοδεύουν την παχυσαρκία, η αποτελεσματικότητα της γαστρεκτομής sleeve έχει αποδειχθεί με δεκάδες κλινικές μελέτες. Διαβήτης και υπέρταση βελτιώνονται στο 60-100% των περιπτώσεων. Μάλιστα η απώλεια βάρους κυμαίνεται σε επίπεδα που μόνο με αυτά του γαστρικού by-pass μπορούν να συγκριθούν (άνω του 60% του πλεονάζοντος βάρους, στον ένα χρόνο μετά την επέμβαση). Η πιθανοτητα αποτυχίας και οι επιπλοκές είναι ελάχιστες (<3%).

Στην κλινική όμως πράξη και ιδιαίτερα στο τεχνικό κομμάτι υπάρχουν κάποιες σημαντικές λεπτομέρειες που δημιουργούν σύγχιση στην ιατρική κοινότητα και οφείλουν να συζητηθούν. Η γαστρεκτομή sleeve πρωτοεφαρμόστηκε στην επέμβαση Marceau και στη συνέχεια σαν επέμβαση προετοιμασίας για επεμβάσεις παράκαμψης σε εξαιρετικά υπέρβαρους ασθενείς με ψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Στις επεμβάσεις αυτές ο γαστρικός περιορισμός είναι δευτερεύον στοιχείο, γιατί η απώλεια βάρους αναμένεται κυρίως απο την εντερική παράκαμψη.

Στη δεύτερη μάλιστα περίπτωση το ζητούμενο από την γαστρεκτομή είναι μια αρχική απώλεια βάρους (όχι η μεγαλύτερη δυνατή) που θα διευκολύνει το επόμενο χειρουργείο (λογική δύο σταδίων). Πριν πέντε περίπου χρόνια η γαστρεκτομή sleeve παρουσιάστηκε εκ νέου σε μια τρίτη εκδοχή: σαν αυτούσια βαριατρική επέμβαση. Είναι όμως αυτές οι τεχνικές που εξυπηρετούν διαφορετικούς σκοπούς ίδιες; Φαντάζομαι ότι δεν χωρά συζήτηση το γεγονός ότι η τεχνική και ο στόχος μιάς επέμβασης, παίζουν καθοριστικό ρόλο στο αποτέλεσμα.

Όταν η γαστρεκτομή sleeve γίνεται σαν αυτούσια επέμβαση οφείλει να είναι είναι αρκούντως περιοριστική. Αυτό δεν είναι απαραίτητο όταν η ίδια επέμβαση γίνεται με τη λογική των δύο σταδίων. Οι σημαντικά διαφορετικές τεχνικές που έχουν μέχρι τώρα δημοσιευθεί δε βοηθούν στη σωστή εκτίμηση των αποτελεσμάτων. Συγγραφείς όπως ο M. Gagner, προσδιορίζουν σαν οδηγό σημείο για τη γαστρεκτομή τα 6 -10 cm από τον πυλωρό. Άλλοι, όπως ο Balthazar, συνιστούν τα 2 cm (παράπλευρη εικόνα). Στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται sleeve με χωρητικότητα νεοστομάχου από 60 μεχρι και 200ml.

Από την παρελθούσα εμπειρία μας γνωρίζουμε ότι στις αμιγώς περιοριστικές επεμβάσεις όπως η διαμερισματοποίηση του στομάχου (VBG) και ο γαστρικός δακτύλιος (AGB), η αποτελεσματικότητα και η απώλεια βάρους επηρεάζεται απο τη χωρητικότητα του νεοστομάχου. Είναι φυσικό να υποτεθεί (και αποτελεί και δική μας πεποίθηση) ότι η ευρύτερη δυνατή γαστρεκτομή θα δώσει το καλύτερο βαριατρικό αποτέλεσμα. Αν και οι περισσότερες δημοσιεύσεις δεν παρουσιάζουν επαρκή στοιχεία ως προς τις προθέσεις και την τεχνική της επέμβασης, σε μια Γερμανική μελέτη που μάλιστα είναι και η μόνη συγκριτική, βρέθηκε ότι η ευρύτητα της γαστρεκτομής σχετίζεται απόλυτα με την απώλεια βάρους. Οι ίδιοι συγγραφείς αναφέρουν ότι η αφαίρεση γαστρικού παρασκευάσματος με χωρητικότητα μικρότερη απο 500 ml, αποτελεί προγνωστικό δείκτη αποτυχίας.

Στη δική μας σειρά που περιελάμβανε 93 ασθενείς, προκειμένου να μελετήσουμε τα αποτελέσματα μιάς «στενής» sleeve τυποποιήσαμε την τεχνική μας χρησιμοποιώντας bougie 36 Fr και οδηγό σημείο για τη γαστρεκτομή τα 2-3 cm απο την πυλωρική βαλβίδα. Στόχος αυτού του πρωτοκόλλου ήταν ο περιορισμός της χωρητικότητας του νεοστομάχου σε λιγότερο από 100 ml. Η μέση χωρητικότητα του αφαιρεθέντος στομάχου ήταν 940 ml (750-1200 ml).

Στον πίνακα παρουσιάζονται τα δικά μας αποτελέσματα που είναι παραπλήσια με αυτά μερικών άλλων συγγραφέων που ακολουθούν επίσης τεχνικές στενής sleeve.

Ένα τελευταίο ερώτημα που απομένει να απαντηθεί είναι το κατά πόσο η γαστρεκτομή sleeve είναι κατάλληλη για όλους, ή απευθύνεται μόνο σε καποια συγκεκριμένη κατηγορία βαριατρικών ασθενών. Στην εξαιρετικά βαριά παχυσαρκία (υπερνοσογόνος παχυσαρκία= ΒΜΙ> 55) οι κλασσικές επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού (VBG και AGB) έχουν ψηλά ποσοστά αποτυχίας. Η λαπαροσκοπική γαστρεκτομή sleeve μπορεί να είναι τεχνικά δύσκολη και να μη γίνει τεχνικά άρτια σε εξαιρετικά παχύσαρκα άτομα και σε άτομα με εξεσημασμένη ηπατομεγαλία. Στους δικούς μας ασθενείς έχουμε παρατηρήσει ότι άτομα με ΒΜΙ άνω του 50 παρουσιάζουν μικρότερη εκατοστιαία απώλεια πλεονάζοντος βάρους τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση. Η διαφορά είναι λιγότερο σημαντική στα δύο χρόνια επειδή οι ασθενείς αυτοί χάνουν βάρος για περισσότερο καιρό. Με τα σημερινά πάντως δεδομένα, η πιθανότητα να χρειαστεί δεύτερη επέμβαση στο μέλλον (RYGB or DS) δεν μπορεί να αποκλειστεί σ’ αυτή την κατηγορία ασθενών.

Σαν νέα βαριατρική επέμβαση η γαστρεκτομή sleeve έχει ήδη περάσει με επιτυχία το test της μεσοπρόθεσμης αποτελεσματικότητας (2 – 3 χρόνια). Με μια απώλεια πλεονάζοντος βάρους που ξεπερνά το 65% η γαστρεκτομή sleeve μπορεί άνετα να συγκριθεί ως προς την αποτελεσματικότητα με το γαστρικό by-pass, χωρίς όμως να έχει τις παρενέργειες του τελευταίου. Συμπερασματικά, πρόκειται για μια αξιόλογη επέμβαση που όταν εφαρμοστεί με κανόνες, μπορεί να προσεγγίσει περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη τις προδιαγραφές μιάς “ιδανικής” βαριατρικής τεχνικής.