Επέμβαση προσαρμογής του πεπτικού κατά Santoro
Άρθρα
Είναι το πεπτικό μας σύστημα “Δαρβινικά” απαρχαιωμένο;
Σύμφωνα τη Δαρβίνεια λογική ο οργανισμός μας εξελίχθηκε και προσαρμόστηκε στις διατροφικές μας ανάγκες, αναπτύσσοντας πολύπλοκους μηχανισμούς για τη ρύθμιση της πρόσληψης τροφής όπως και για τη διαχείρηση της ενέργειας. Οι μηχανισμοί αυτοί ήταν και εξακολουθούν να είναι ζωτικής σημασίας για την επιβίωση. Ρυθμίζουν τη συμπεριφορά μας σε σχέση με τη λήψη τροφής και ενεργοποιούν ειδικές αισθήσεις, όπως η πείνα και η δίψα. Από την προϊστορική περίοδο μέχρι και τις αρχές του προηγούμενου αιώνα, η σίτηση του ανθρώπου βασίστηκε σε τροφές φυτικής προέλευσης (φρούτα, καρποί, δημητριακά κλπ) και ελάχιστο κρέας, δηλαδή σε μια διατροφή χαμηλής περιεκτικότητας σε θερμίδες ανά μονάδα όγκου, πτωχή σε ζωϊκή πρωτεϊνη και λίπος. Η καθημερινή κατανάλωση μιας σχετικά μεγάλης μερίδας τροφής ήταν απαραίτητη για να καλυφθούν οι θερμιδικές ανάγκες του οργανισμού. Δυστυχώς όμως για μάς, οι πανάρχαιες διατροφικές συνήθειες του ανθρώπινου γένους άλλαξαν άρδην κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα.
Η αποκαλούμενη Δυτικού τύπου διατροφή πλούσια σε κρέας, λίπος, ζάχαρη και βιομηχανοποιημένα τρόφιμα, έγινε παγκόσμια συνήθεια. Το πεπτικό μας σύστημα και οι μηχανισμοί ομοιόστασης του οργανισμού βρέθηκαν απροετοίμαστοι γιατί δεν κληρονομίσαμε με τα γονίδιά μας προγράμματα συμβατά με τέτοια διατροφή. Σαν αποτέλεσμα αυτής της ανατροπής είδαμε την επιδημιολογική έξαρση της παχυσαρκίας και των νοσηρών συνεπειών της αφύσικης διατροφής, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, οι αγγειοπάθειες και η στεφανιαία νόσος. Αλλά άν αποδεχτούμε τη σύγχρονη διατροφή και την επάρκεια τροφίμων σαν ένα πολιτισμικό επίτευγμα, τότε δεν θα ήταν υπερβολή άν αποδεχόμασταν και το σκεπτικό του Santoro:
Στις μέρες μας, το πεπτικό σύστημα του ανθρώπου με στομάχι χωρητικότητας 1000-1500 gr και 6-8 m λεπτού εντέρου, δεν είναι συμβατό με τα σύγχρονα διατροφικά δεδομένα.
Μπορούμε μάλιστα να μαντέψουμε ότι άν οι συγκεκριμένες αλλαγές στη διατροφή μας δεν γινόταν τόσο γρήγορα, αλλά σε διάστημα μερικών δεκάδων χιλιάδων χρόνων, τότε οι άνθρωποι θα κατέληγαν να έχουν ένα πιο “προσαρμοσμένο” πεπτικό σύστημα με στομάχι που θα χωρούσε 150 -200 gr, λεπτό έντερο μήκους 2,5 – 3 m και μόλις 50-100 cm παχέος εντέρου. Σήμερα, κάτι τέτοιο προσπαθούμε να υλοποιήσουμε για να θεραπεύσουμε την παχυσαρκία με επεμβάσεις όπως το γαστρικό by-pass και οι χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις του Scopinaro και του Marceau.
Το σκεπτικό της χειρουργικής για την προσαρμογή του πεπτικού.
Οι παραπάνω βαριατρικές επεμβάσεις στοχεύουν στη δημιουργία ενός μικρότερου πεπτικού συστήματος, με μικρότερο στομάχι και βραχύτερο λεπτό έντερο. Η σμίκρυνση του στομάχου μπορεί να πραγματοποιηθεί με τμηματική γαστρεκτομή (επεμβάσεις Scopinaro και Marceau/DS) ή με γαστρικό αποκλεισμό (Roux-en Y by-pass). Η βράχυνση του λεπτού εντέρου υλοποιείται συνήθως με παράκαμψη της πρώτης του μοίρας (12δάκτυλο και νήστιδα). Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις (με την εξαίρεση του Duodenal switch του Marceau) καταργούν τη βαλβίδα του πυλωρού και προκαλούν σύνδρομο dumping και μόνιμη δυσαπορρόφηση σιδήρου, ασβεστίου και βιταμινών. Όταν η δυσαπορρόφηση αποτελεί στόχο της επέμβασης για τη μείωση της πρόσληψης θερμίδων, όπως σε ακραίες περιπτώσεις παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60), οι επεμβάσεις αυτές είναι αναντικατάστατες.
Όταν όμως πρόκειται για ασθενείς με λιγότερο σοβαρή παχυσαρκία (ΒΜΙ= 40-50), μια επέμβαση που θα διατηρούσε μερικά από τα σπουδαιότερα πλεονεκτήματα του γαστρικού by-pass (μικρό στομάχι, συντόμευση του εντερικού transit, διέγερση της έκκρισης GLP-1 και ινσουλίνης) χωρίς να δημιουργεί δυσαπορρόφηση σιδήρου και βιταμινων, θα ήταν σαφώς προτιμώτερη. Η ερευνητική ομάδα του Santoro συνέλαβε την επέμβαση προσαρμογής, ακολουθώντας ακριβώς αυτό το σκεπτικό. Στην επέμβαση του Santoro, η χειρουργική προσαρμογή του πεπτικού συστήματος υλοποιείται με συνδυασμό κάθετης γαστρεκτομής (sleeve), μερικής εκτομής του λεπτού εντέρου και αφαίρεση ενδοκοιλιακού λίπους (επιπλοεκτομή). Από το λεπτό έντερο διατηρούνται 1,5 m νήστιδας και 1,5 m ειλεού (Εικόνα 1 και 3). Το συνολικό μήκος του λεπτού εντέρου είναι επαρκές για τη θρέψη, χωρίς να δημιουργούνται προβλήματα έλλειψης σιδήρου και βιταμινών.
Εικόνα 1. Η επέμβαση προσαρμογής του Santoro δημιουργεί ένα βραχύτερο πεπτικό σύστημα με αφαίρεση τμήματος του στομάχου και του λεπτού εντέρου.
Εικόνα 2. Η επέμβαση προσαρμογής του Santoro δημιουργεί ένα βραχύτερο πεπτικό σύστημα με αφαίρεση τμήματος του στομάχου και του λεπτού εντέρου.
Εικόνα 2. Ιστόγραμμα (boxplot) διακύμανσης προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού βάρους των ασθενών μας. Η μέση τιμή του βάρους μετά την επέμβαση κατήλθε από τα 119,36 στα 90 κιλά.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η μέση τιμή του προεγχειρητικού βάρους ήταν 119,36 + 18,22 Kg και η μέση τιμή του προεγχειρητικού ΒΜΙ ήταν 41,5 + 4,58 Kg/m2. Δεν υπήρξαν αξιόλογες μετεγχειρητικές επιπλοκές με εξαίρεση μια ήπια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε 8 περιπτώσεις (16,32%) που διήρκεσε για περισσότερους από 6 μήνες. Μετά το χειρουργείο οι ασθενείς είχαν ελευθερία επιλογών στη διατροφή, εκτός από την κατανάλωση γλυκισμάτων και αναψυκτικών στα οποία συνεστήθη περιορισμός. Σε τρείς περιπτώσεις υπήρξε αποτυχία λόγω διάσπασης της συρραφής και ασήμαντη απώλεια βάρους. Οι περιπτώσεις αυτές εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Στο υλικό των υπολοίπων 49 ασθενών, η μέση απώλεια βάρους ανήλθε στα 29,36 Kg και η μέση απώλεια πλεονάζοντος βάρους (%EWL) στα 62,5% (Εικόνα 2).
Πίνακας 1
Εκατοστιαία απώλεια πλεονάζοντος βάρους (%EWL) με γαστρική πτύχωση.
Μικρότερη από 50% | 10 | 20,4% |
50-60% | 17 | 34,6% |
61-70% | 10 | 20,4% |
Μεγαλύτερη από 70% | 12 | 24,5% |
Ν=49
Η στατιστική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων (Πίνακας 1) έδειξε ότι με την ολική γαστρική πτύχωση το 80% των ασθενών μπορεί να πετύχει απώλεια πλεονάζοντος βάρους μεγαλύτερη του 50%, ενώ στο 25% των περιπτώσεων η απώλεια πλεονάζοντος βάρους ξεπερνά το 70% (71 – 120%). Σε σύγκριση με τον γαστρικό δακτύλιο και για το ίδιο χρονικό διάστημα, η ολική γαστρική πτύχωση φαίνεται ότι προκαλεί ταχύτερη και μεγαλύτερη απώλεια βάρους (Εικόνα 1).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Βάσει των παραπάνω δεδομένων συμπεραίνουμε ότι η λαπαροσκοπική ολική γαστρική πτύχωση αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική βαριατρική τεχνική.