Γ. Σκρέκας, Δ. Λαπατσάνης, Β. Σταφυλά, Σ. Ζούρος
Το Roux-en Y γαστρικό by-pass αποτελεί μια από τις πλέον διαδεδομένες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας. Η τροποποίηση της εγχειρήσεως με βράχυνση της διατροφικής και της κοινής έλικας μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα, προσθέτοντας δυσαπορρόφηση ανάλογη με αυτή της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης.
Το αναστομωτικό έλκος της ΓΕΑ γαστροεντερική αναστόμωση, (Εικόνα 2 -a) είναι από τις πιό συχνές (10-16%) απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές του κλασσικού γαστρικού by-pass. Μεταξύ των προδιαθεσικών παραγόντων αναφέρονται το μεγάλο μέγεθος του γαστρικού θυλάκου, η στάση στο γαστρικό θύλακο και ορισμένες τεχνικές λεπτομέρειες που αφορούν τη ΓΕΑ.
Η εμφάνιση έλκους στον απομονωμένο πεπτικό σωλήνα, 12δάκτυλο και γαστρικό κολόβωμα, (Εικόνα 2 -b) θεωρείται λιγότερο συχνή άν και η πραγματική της επίπτωση δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί λόγω της τεχνικής δυσκολίας ενδοσκοπικού ή κατάλληλου ακτινολογικού ελέγχου. Όταν όμως υπάρχουν συμπτώματα που ανταποκρίνονται στην αντιελκωτική αγωγή, υπονοείται η ύπαρξη έλκους.
Μελετήσαμε την ελκογένεση της επέμβασης σε 25 ασθενείς που υπεβλήθησαν τα τελευταία 2 χρόνια σε Roux-en Y γαστρικό by-pass μακράς έλικας. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 35 έτη και το προεγχειρητικό βάρος 134-205 kg (μέση τιμή ΒΜΙ: 49 + 3,2 kg/m2). Η εγχείρηση περιελάμβανε τη δημιουργία γαστρικού θυλάκου χωρητικότητας 15 ml, διατροφική έλικα ειλεού μήκους 250 – 275 cm με κοινό σκέλος 80 - 100 cm και χολοκυστεκτομή.
Η συγκεκριμένη τεχνική δημιουργεί δυσαπορρόφηση και μεγαλύτερη απώλεια βάρους διότι οι φυσικές της συνέπειες ομοιάζουν με αυτές της χολοπαγκρεατικής εκτροπής. Στις 15 περιπτώσεις η ΓΕΑ έγινε τελικοπλάγια με αυτόματο κυκλικό αναστομωτήρα 25 mm, ενώ στις υπόλοιπες δια χειρός με απορροφήσιμα ράμματα.
Οι ασθενείς έλαβαν μετεγχειρητικά αντιελκωτική αγωγή (ΡΡΙ) για 2 μήνες και συνεστήθη η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Το χρονικό διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών ήταν 8 - 24 μήνες (μέση τιμή 16,64 μήνες). Στο διάστημα αυτό η εκατοστιαία απώλεια πλεονάζοντος βάρους ήταν 65 - 110% (μέση τιμή 75,45 + 4,2 %).
Αναστομωτικό έλκος εμφανίστηκε σε 6 ασθενείς (24%) με προεξάρχοντα συμπτώματα το κοιλιακό άλγος και εμέτους. Ο μέσος χρόνος διάγνωσης του αναστομωτικού έλκους ήταν 3 + 2,1 μήνες μετά την επέμβαση. Δύο επιπλέον ασθενείς με αρνητική γαστροσκόπηση, ανέφεραν ολογοήμερα επεισόδια επιγαστρικού άλγους που υποχωρούσαν με λήψη ΡΡΙ.
Η εμφάνιση αναστομωτικού έλκους ήταν πρωϊμότερη και ελαφρώς συχνότερη στους ασθενείς που χρησιμοποιήθηκε κυκλικός αναστομωτήρας (4/15 έναντι 2/10). Σε μια περίπτωση η πρώτη εκδήλωση του έλκους ήταν η αιμορραγία ενώ σε μια άλλη περίπτωση το έλκος συνυπήρχε με σοβαρή στένωση της ΓΕΑ.
Η συγκεκριμένη ασθενής κατέληξε στη συνέχεια σε επανεγχείρηση μετά από μια αποτυχημένη απόπειρα ενδοσκοπικής διαστολής. Η αντιελκωτική φαρμακευτική αγωγή οδήγησε σε ταχεία επούλωση του έλκους και ανακούφιση των συμπτωμάτων όλους τους υπόλοιπους ασθενείς. Πολλοί όμως εξακολουθούν περιστασιακά να χρησιμοποιούν αντιελκωτικά φάρμακα για ανακούφιση επεισοδίων επιγαστρικού πόνου.
Η ελκογένεια του κατά Roux-en Y γαστρικού by-pass είναι γνωστή, αλλά σύμφωνα με τα ευρήματά μας η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού έλκους στο γαστρικό by-pass μακράς έλικας είναι από τις μεγαλύτερες που έχουν αναφερθεί. Το μετεγχειρητικό αναστομωτικό έλκος είναι επιπλοκή με σημαντική νοσηρότητα και άγνωστες μακροπρόθεσμες επιπτώσεις.
Εικ. 1. Αναστομωτικό έλκος. Εικόνα ενδοσκοπήσεως
